Demande de masques 18/64 ans

  1. Formulaire de distribution de masques pour les personnes âgées de 18 à 64 ans non inscrites sur les listes électorales et résidant sur la Commune du Passage d’Agen.

  2. 1 formulaire par personne.

  3. Mes coordonnées
    1. L'adresse de résidence sera contrôlée sur la base du justificatif de domicile.

  4. Documents à joindre
    1. Format des fichiers acceptés JPG, PNG, JPEG, PDF, DOC
    2. Facture datant de moins de 6 mois d'eau, d'électricité, de gaz, ou de téléphone fixe ou mobile


  5. Obtention d'un masque
    1. A la réception de votre formulaire et des pièces justificatives, un masque vous sera envoyé par voie postale à l’adresse indiquée ci-dessus. Vérifiez que votre boîte aux lettres porte bien votre nom. Attention : seuls les habitants du Passage d’Agen âgés de 18 à 64 ans non inscrites sur les listes électorales peuvent demander un masque via ce formulaire. Un contrôle sera effectué lors du téléchargement des pièces justificatives. Toute personne ne présentant pas les pièces demandées ci-dessus ne pourra pas prétendre à la remise d’un masque.

  6. Consentement RGPD
    1. Consentement RGPD : Les données personnelles que vous nous communiquez via ce formulaire font l’objet d’un traitement informatisé pour nous permettre de répondre à votre demande. Elles ne seront pas utilisées à d’autres fins que la finalité du traitement prévue.