Plan canicule – Ville le passage d agen

Inscription au registre des personnes isolée et fragiles

Cette inscription est nominative, pour un couple la saisie de 2 formulaires sera nécessaire

Vous remplissez cette déclaration pour vous-même ?

Oui, c'est moi le bénéficiaire de cette inscription

Non, j'aide quelqu'un à faire son inscription

Cette demande d'inscription concerne :

Prénom

Nom de jeune fille

Nom de famille

Adresse

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Code postal

Ville

Numéro de téléphone fixe

Numéro de téléphone mobile

E-mail

Date de naissance

Situation du bénéficiaire

Le bénéficiaire peut être inscrit sur le registre au titre de

Personne de plus de 65 ans

Personne inapte de plus de 60 ans

Personne adulte handicapée

La situation familiale du bénéficiaire est la suivante :

Vit seul(e)

Vit en couple

Vit avec des parents proches (enfants, neveux...)

Bénéficiez-vous d’un intervenant à domicile (infirmière, aide-ménagère,…) ?

Oui

Non

Si oui, lequel :

Jour et heure de passage :

Bénéficiez-vous d’un service de télé-assistance ?

Oui

Non

Si oui, lequel :

Quel est votre médecin traitant ?

Périodes d'absence du bénéficiaire

Absences en juillet

Absences en août

IMPORTANT – Si les dates d'absence du bénéficiaire venaient à changer, nous vous remercions de nous le signaler en appelant le CCAS au 05 53 77 18 61.

Je consens à ce que ce site stocke les informations que j’ai envoyées afin de pouvoir répondre à ma demande.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données envoyant un courrier à :

Centre de Gestion de la Fonction Publique Territoriale de Lot-et-Garonne 53, rue de Cartou, CS 80050 – 47901 Agen Cedex 9

Ou en envoyant un courriel à l’adresse dpo@cdg47.fr

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.